SKLEP

Tel: +48 888 251 706 | recepcja@trychologlodz.pl

Gabinet trychologiczny: Łódź, ul. Narutowicza 12

SPRAWDŹ POZOSTAŁE USŁUGI:

Imię		Nazwisko
Numer telefonu		Adres e-mail
Wiek
Opisz swój problem
Jak długo trwa problem (tygodnie, miesiące, lata)?
Czy występują jakieś dolegliwości skóry głowy – świąd, dyskomfort, bolesność, łupież, krostki, łuszczenie, suchość, przetłuszczanie się, zaczerwienienie ?
Czy obserwuje Pani/Pan większe niż zwykle wypadanie włosów podczas mycia a następnie rozczesywania włosów?
Czy widzi Pani/Pan wypadające włosy na ubraniach/ biurku/ pościeli?
Czy odczuwana jest suchość skóry na twarzy i ciele?
Jakie są Pana/ Pani oczekiwania po konsultacji trychologicznej?
Jak szybko oczekuje Pani/Pan poprawy stany skóry głowy i włosów po wprowadzeniu nowej pielęgnacji?
Czy ktoś w rodzinie ma podobny problem?
Jakie włosy mają Pani/Pana rodzice, dziadkowie? Czy ktoś z nich ma problem z włosami, przerzedzają się? Bądź ktoś z nich łysieje?
Czy występują u Pani/Pana jakieś przewlekłe choroby?
Czy w ostatnim roku był wykonywany jakiś zabieg chirurgiczny, operacja?
Czy występują jakieś alergie?
Czy ma Pani/Pan badania krwi z maksymalnie 6 miesięcy? Prosimy o przesłanie
Czy w ostatnich 6 miesiącach przechodziła Pani/Pan jakieś infekcje? Występowała gorączka?
Czy chorowała Pani/Pan na COVID?
Czy były szczepienia przeciw COVID?
Czy przyjmuje Pani/Pan jakieś LEKI, albo przyjmowała Pani w ostatnich 6 miesiącach?
Czy przyjmuje Pani/Pan jakieś SUPLEMENTY, albo przyjmowała Pani w ostatnich 6 miesiącach?
Czy miesiączka jest regularna?
Czy była brana antykoncepcja? Jeśli tak, to kiedy? (pomiń jeśli nie dotyczy)
Jaki jest Pani/Pana styl życia (siedzący, umiarkowany, dużo ruchu)?
Czy pracuje Pani/Pan zmianowo?
Ile jest godzin snu w ciągu doby?
Jaki jest poziom stresu w skali od 1 do 10 (1 – poziom niski; 10 – poziom wysoki)
Czy stosuje Pani/Pan jakieś diety? Czy wykluczane jest coś z diety?
Ile szklanek wody wypija Pani/Pan dziennie?
Ile posiłków zjada Pani/Pan dziennie?
Czy zjada Pani/Pan około 500g (5 garści) warzyw dziennie?
Czy 1 raz w tygodniu je Pani/Pan mięso czerwone?
Czy zjada Pani/Pan 1 raz w tygodniu warzywa strączkowe (m.in. soczewica, ciecierzyca, bób, fasola, groch)?
Czy 1 raz w tygodniu je Pani/Pan ryby?
Czy 1 raz w tygodniu je Pani/Pan jaja?
Jak często spożywa Pani/Pan nabiał?
Czy spożywa Pani/Pan 1 raz w tygodniu, którekolwiek z następujących produktów: napoje słodzone, słodycze, ciasta, produkty przetworzone, żywność typu fast food?
Czy podjada Pani/Pan pomiędzy posiłkami?
Czy występują u Pani/Pana jakiekolwiek dolegliwości gastryczne (zgaga, refluks, odbijanie, zaparcia, biegunki, wzdęcia)? Jeśli tak, proszę napisać jakie.
Czy pije Pani/Pan alkohol? Jeśli tak, jak często?
Czy pije Pani/Pan kawę? Ile filiżanek 200ml dziennie?
Czy pali Pani/Pan papierosy?
Czy występują jakieś inne używki? Jeśli tak, jakie?
Proszę wymienić produkty używane w ostatnich 2 miesiącach (można zaznaczyć kilka produktów):	szampony peelingi odżywki olejki do włosów wcierki suchy szampon produkty do stylizacji (woski, pasty, pianki, lakiery) farby do włosów inne
Jak często myte są włosy?
Czy głowa myta jest raz czy dwukrotnie?
Czy na co dzień nosi Pani/Pan rozpuszczone włosy, czy związane?
Czy włosy mają tendencję do kręcenia się, falowania czy są proste?
Jak często podcinane są końcówki włosów?
Czy Pani/Pana włosy łatwo się plączą?
Czy suszy Pani/Pan włosy suszarką?
Czy włosy są stylizowane na ciepło lokówką lub prostownicą? Jak często?
Jakiej szczotki lub grzebienia do włosów Pani/Pan używa?
Czy czesze Pani/Pan suche czy mokre włosy?
Jak często Pani/Pan czesze włosy w ciągu dnia?
Czy w ostatnim roku wykonywane były zabiegi nanoplastii, botoksu na włosy? Czy były wykonywane inne zabiegi na włosy?
Czy były wykonywane jakieś zabiegi trychologiczne? Mezoterapie?
Informacje dodatkowe, które Pani Pana zdaniem są istotne, a nie zostały uwzględnione w formularzu:
Wybierz trychologa i preferowany termin konsultacji on-line:	Poniedziałek 8.00-10.00 (Marta Kazimierczak) Środa 17.00-19.00 (Marta Kazimierczak) Czwartek 9.00-11.00 (Michalina Gręźlik)
Jeśli chcesz, poinformuj nas że jesteś zainteresowany programem żywieniowym "Dieta dla zdrowych włosów":

WYSYŁAM

DZIĘKUJEMY

Proszę wypełnić wszystkie wymagane pola!

Wysyłając formularz wywiadu diagnostycznego:

zobowiązujesz się do zapłaty za konsultację trychologiczną on-line (230 zł zgodnie z Cennikiem)
akceptujesz Regulamin Konsultacji trychologicznej on-line (zapoznaj się z Regulaminem)

KONSULTACJA TRYCHOLOGICZNA ONLINE - NIE ZAPOMNIJ PO WYSŁANIU KWESTIONARIUSZA!!!

Pamiętaj by po wypełnieniu ankiety wysłać do nas zdjęcia:

włosów z tyłu głowy (z części potylicznej),
włosów z przedziałka po środku głowy,
włosów na obu skroniach - lewej i prawej.

Jeżeli w ostatnich 6 miesiącach wykonałeś/-aś badanie krwi, pamiętaj aby wyniki tych badań również przesłać w wiadomości ze zdjęciami.

ZDJĘCIA (I WYNIKI BADAŃ KRWI) WYŚLIJ NA ADRES E-MAIL: recepcja@trychologlodz.pl

Trycho-psychologia

Metody uzupełniające

Powrót na stronę konsultacja trychologiczna on-line

Trychologia

Trycho-dietetyka

WYWIAD DIAGNOSTYCZNY - KONSULTACJA TRYCHOLOGICZNA ONLINE

Wypełnij formularz wywiadu diagnostycznego w celu przeprowadzenia konsultacji trychologicznej online. Wyczerpujące odpowiedzi na pytania zawarte w kwestionariuszu usprawnią proces konsultacji.

Po wypełnieniu ankiety prosimy o wysłanie na nasz adres email zdjęć włosów - włosów z tyłu głowy, przedziałka po środku głowy, przedziałka z boku głowy.

Ulotka do pobrania

Media o nas

Informacja o RODO

O nas

Martha Orchis Łódzkie Centrum Trychologii powstało w 2012 roku, jako pierwszy gabinet trychologiczny w Łodzi i jeden z pionierskich gabinetów w Polsce. Tworzy go doświadczona kadra specjalistów różnych dziedzin, którzy zapewniają kompleksowe rozpoznanie problemów skóry głowy, na bazie którego możliwy jest dobór zoptymalizowanej i spersonalizowanej terapii trychologicznej.

Przez ponad 10 lat działalności przeprowadziliśmy tysiące kuracji trychologicznych, a dzięki ich skuteczności od wielu lat cieszymy się nieustającym zaufaniem naszych pacjentów.

Jeżeli szukasz trychologa, który kompleksowo i skutecznie zajmie się Twoim problemem, zgłoś się do naszego gabinetu.

Częste pytania (FAQ)

Kontakt

Jeż

ul. Prezydenta Gabriela Narutowicza 12, 90-135 Łódź

Numer telefonu do Trycholog Łódź Martha Orchis Łódzkie Centrum Trychologii +48 888 251 706

Adres e-mail do Trycholog Łódź Martha Orchis Łódzkie Centrum Trychologii recepcja@trychologlodz.pl

NIP: 888-288-83-38

REGON: 10136017